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Aborto PDF Stampa E-mail

redatto da E. Cimmino, G Albano, A. Di Meglio, N. Pacilio

L’aborto spontaneo è la complicanza più frequente della gravidanza. Secondo la letteratura più recente, circa il 30% delle gravidanze termina in aborto. In questa percentuale sono comprese le gravidanze cosiddette “biochimiche”, rilevate dosando la ß-HCG. Queste s’interrompono prima della fine della 5a settimana, quando la donna non presenta ancora sintomatologia gravidica né sono visibili i segni ecografici della gestazione.

Il rischio che una gravidanza esiti in aborto spontaneo sembra aumentare dopo ogni insuccesso riproduttivo, anche se circa il 90% delle donne con aborto spontaneo sporadico ha una gravidanza normale al successivo tentativo. Il rischio di aborto varia dal 14 al 17% dopo il primo insuccesso riproduttivo ed è del 38% dopo due aborti consecutivi.

Il singolo episodio abortivo è definito “sporadico”. Due episodi abortivi sono definiti “ripetuti”, tre o più sono detti “ricorrenti” e si stima che circa l’uno per cento delle coppie ne sia affetto.

L’aborto spontaneo è definito “pre-embrionale” se avviene entro la 5a settimana, “embrionale” se avviene tra la 6a e la 9a settimana e “fetale” se avviene dalla 10a settimana fino a 25 settimane e cinque giorni (180° giorno di amenorrea per l’attuale legislazione italiana).

Delle gravidanze giudicate in evoluzione fisiologica alla 8a settimana, solo il 3% va incontro ad aborto spontaneo, solitamente entro la 16a settimana di gestazione. Il 10-12% degli aborti avviene entro la 13a settimana.

Dopo tale epoca l’evento è molto meno frequente, attestandosi intorno al 5% (sono escluse da questo numero le morti fetali dovute a prematurità ed a malformazioni).

L’aborto spontaneo può manifestarsi primitivamente con perdite ematiche per distacco della camera gestazionale (più frequentemente a causa di anomalie dell’ambiente uterino o di malattie materne) o con morte del prodotto del concepimento (disordini cromosomici, sindromi genetiche, cause autoimmuni, etc).

Le cause di aborto ricorrente sono molteplici, dalle alterazioni del prodotto del concepimento (anomalie cromosomiche o genetiche), responsabili della gran parte degli aborti entro la 10a settimana, ai “fattori ambientali” (malformazioni uterine, alterazioni ormonali, infezioni, cause immunologiche e trombofiliche) ai numerosi casi di aborto spontaneo nei quali non è possibile identificare alcuna causa.

L’esame ecografico eseguito nel primo trimestre di gravidanza (7a-10a settimana) permette di valutare il rischio di aborto studiando le caratteristiche del corpo uterino, della camera gestazionale e dell’embrione.

Lo studio del corpo uterino riguarderà le anomalie congenite, la cui diagnosi è prevalentemente isterosalpingografica ed è eseguita al di fuori della gravidanza e le anomalie acquisite come la fibromatosi uterina.

Lo studio del prodotto del concepimento riguarderà il rapporto tra il diametro camerale medio (DCM) ed il CRL (lunghezza embrionale vertice-sacro), la biometria del sacco vitellino, la frequenza cardiaca embrionale e l’eventuale presenza di una raccolta ematica subcoriale.

Un parametro importante di benessere della gravidanza è dato dall'ampiezza della camera gravidica in rapporto alla biometria dell'embrione. Nel nostro laboratorio utilizziamo i seguenti valori di riferimento, che si ottengono sottraendo al diametro camerale medio la misura del CRL:

  • differenza DMC-CRL superiore a 9 mm: si è alla presenza di un basso rischio di aborto, quindi il giudizio prognostico sul prosieguo della gravidanza è positivo.
  • differenza DMC-CRL compresa tra 9 e 6 mm: si stima un rischio di aborto di circa il 50%.
  • differenza DMC-CRL inferiore o uguale a 5 mm: si stima un rischio di aborto di circa l’80%. In questi casi, se non si verifica l'aborto spontaneo, vi è un elevato rischio  di cromosomopatia o di malformazione fetale.

Anche l'anomalo incremento biometrico del sacco vitellino, oltre i 6 mm di diametro, costituisce un reperto ecografico  suggestivo di aumentato rischio abortivo.

La frequenza cardiaca embrionale inferiore a 80 battiti al minuto (bpm) in presenza di un embrione piccolo per l'età gestazionale, depone per un elevato rischio di aborto,  di circa il 70%.

Il rischio  di  insuccesso gravidico è invece del 30% se la frequenza cardiaca embrionale è compresa tra 80 e 100 bpm.

Una raccolta ematica subcoriale che si manifesta ecograficamente come un'area ipoecogena intorno al sacco gestazionale è presente nel 20% delle minacce d'aborto. Le pazienti con embrione vivo e vitale che non presentano sanguinamento genitale hanno una percentuale di successo gravidico che sfiora il 100%, mentre le donne con embrione vivo e vitale ma con sanguinamento genitale hanno una possibilità del 60 - 70 % di proseguire la gravidanza.

Un ematoma subcoriale con dimensioni superiori o uguali al 40% del volume della camera gestazionale determina l'aborto nel 50% circa dei casi.

Una delle cause principali di aborto spontaneo (50%) è rappresentata dalle anomalie cromosomiche del prodotto del concepimento che sono 5-6 volte più frequenti nelle coppie con aborto ricorrente rispetto alla popolazione generale. Aneuploidie sono presenti nel 90% degli aborti anembrionici, nel 60% degli aborti in cui si osserva l’embrione e nel 30% dei feti malformati. Tra queste, più frequenti (60%) sono le trisomie, prevalentemente la trisomia 16, dovute a non-disgiunzione meiotica.

La maggior parte delle malformazioni uterine viene diagnosticata in epoca pregravidica. La diagnosi di sospetto può essere posta con l’anamnesi e l’ecografia mentre la diagnosi di certezza è isterosalpingografica e/o laparoscopica. La frequenza di malformazioni uterine nella popolazione generale è inferiore al 3 % ma raggiunge il 15-30% tra le pazienti con aborto ricorrente. Di norma gli aborti legati a malformazione uterina si verificano nel tardivo I trimestre o nel II trimestre, con espulsione del feto in seguito all’instaurarsi di un travaglio abortivo. La frequenza degli aborti è massima (43%) nella malformazione uterina meno complessa, l’utero setto, probabilmente per la ridotta elasticità dell’organo e per la diversa vascolarizzazione. L’aborto si verifica nell’80% dei casi quando l’impianto della camera gestazionale si verifica in contiguità del setto.

Le sinechie uterine ostacolano l’impianto della blastocisti e sono responsabili del 15-30% dei casi di aborto ricorrente.

L’incompetenza cervico-istmica determina dilatazione improvvisa e senza dolore del collo uterino, accompagnata quasi sempre da rottura del sacco amniotico ed espulsione rapida del feto tra la 14a e la 20a settimana. E’ dovuta spesso a cause iatrogene (conizzazioni ripetute, dilatazioni meccaniche del canale cervicale per raschiamento diagnostico o terapeutico, lacerazioni da parto, parto distocico di feto macrosomico); meno frequentemente può essere senza causa predisponente.

I disordini metabolici, i disturbi ormonali (deficit luteinici, iperincrezione di LH, iperandrogenismo) ed altre condizioni morbose materne (omocistinuria, morbo di Wilson) sono tutti ritenuti cause potenziali di aborto spontaneo.

Dibattuto invece è l’aumento del rischio di aborto nelle pazienti con malattie tiroidee sintomatiche o asintomatiche così come in presenza di anticorpi antitiroide che possono essere espressione di malattia tiroidea o di disordini autoimmuni.

Le vaginosi batteriche non impediscono il concepimento ma sembrano responsabili di aumentato rischio di aborto nel I trimestre. Le infezioni dell’apparato genitale potrebbero essere causa di aborto anche nel II trimestre e sono ancora da definire i vantaggi offerti dalla terapia antibiotica sistemica o locale.

Tra le cause di aborto è stato annoverato il deficit di alcune proteine dell’endometrio (la mucina MUC 1 ed i glicani ad essa associati) o del trofoblasto (tumor necrosis factor-a).

Studi recenti hanno associato l’aborto ricorrente ad un aumento del numero dei linfociti CD5+/20+ e degli anticorpi antitiroide (antitireoglobulina ed antitireoperossidasi) che rifletterebbe uno stato di attivazione generalizzata del sistema immunitario ed in particolare delle cellule T.

Si è quindi sempre più convinti che gli aborti, etichettati fino a qualche anno fa come inspiegati, riconoscano nell’80% circa dei casi una causa immunologica e che le recenti terapie possano permettere alla gran parte di queste pazienti di condurre a termine con successo la gravidanza. Tra le cause di aborto sono state anche proposte le alterazioni di quei meccanismi alloimmunitari che impediscono alla madre di produrre una risposta immune nei confronti della gravidanza che si comporta come un trapianto semiallogenico. Si è infatti osservato che in coppie con aborto ricorrente non viene inibita la citotossicità antitrofoblasto mediata dalle cellule NK che a loro volta possono essere inibite in varia maniera dagli epitopi superficiali associati agli alleli HLA-C e HLA-B.

La trombosi placentare è un reperto costante nei prodotti abortivi di donne affette da aborto ricorrente e gli anticorpi antifosfolipidi che sono associati a trombosi arteriosa e/o venosa rappresentano il difetto trombofilico più comunemente identificato in queste pazienti (15%).

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi è un complesso clinico-sierologico caratterizzato dalla presenza di trombosi venosa e/o arteriosa, aborti ricorrenti, trombocitopenia ed elevati livelli di anticorpi antifosfolipidi, di cui esistono numerosi tipi. Tra questi, quelli meglio caratterizzati e più strettamente associati all’aborto abituale sono gli anticorpi anticardiolipina della classe IgG e gli anticorpi lupus anticoagulante. Gli anticorpi antifosfolipidi agirebbero legandosi ai fosfolipidi di membrana delle cellule endoteliali, determinando una riduzione della produzione di prostaciclina, facilitando l’aggregazione piastrinica oppure interagendo con il complesso trombina-trombomodulina o con la beta ß2-glicoproteina I. Quest’ultima determinerebbe un aumento del legame tra gli anticorpi ed i fosfolipidi di membrana.

Recenti ricerche hanno evidenziato una maggiore produzione di trombina nelle donne affette da aborto ricorrente, indipendentemente dalla presenza di anticorpi antifosfolipidi. Queste donne che hanno un tasso di gravidanze a termine non superiore al 10%, possono raggiungere il 40% di successi se trattate con aspirina a basso dosaggio ed il 70% se all’aspirina si associa l’eparina a basso peso molecolare. Addirittura è stata riscontrata una percentuale di successo del 100% circa se la terapia con aspirina viene iniziata nel periodo del concepimento e viene poi sostituita con eparina a basso dosaggio. Anche i corticosteroidi a basse dosi sono stati impiegati con successo nella prevenzione dell’aborto spontaneo immunologico o da anticorpi antifosfolipidi.

Altri stati trombofilici associati ad aborto ricorrente si individuano nella ridotta quantità di proteina S, di proteina C e nella resistenza del Fattore V all’effetto anticoagulante della proteina C attivata. Quest’ultimo evento è determinato dalla mutazione del Fattore V nota come Fattore V Leiden e dalla mutazione 20210 del gene della protrombina. Tra i genotipi trombofilici coinvolti nel determinismo dell’aborto spontaneo ricorrente sembra aver un ruolo la mutazione 677 C®T del gene MTHFR in forma omozigote.

Particolari genotipi HLA come DRB1 0403 e DRB1 0410 sono più frequentemente presenti in donne affette da aborto ricorrente con positività di anticorpi anticardiolipina confermando il coinvolgimento degli antigeni del sistema maggiore di istocompatibilità.

L’esame clinico del partner maschile prevede lo studio del cariotipo ma non include sempre lo studio del liquido seminale del quale possono essere valutati il profilo citometrico di flusso del DNA spermatico ed il test di rigonfiamento degli spermatozoi in soluzione ipo-osmotica.